父母移民美国养老，医保如何解决？（上）
——解决方案
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留美华人如果想把父母接到美国养老，移民后的医疗保障是大家首要关注的：能不能办医保？能办哪种医保？要满足什么条件？美国的医保制度非常庞杂，要搞清楚不太容易。在为父母办理医保并和众多华人网友讨论后，发现很多担心都是因为不了解，实际上都有解决方案，并没有想象的那么困难。在此分享个人的经验以及和大家讨论后的认识，并汇总常见问题，希望有助于大家了解在美养老的医保概况，找到合适的医保方案。看完你会发现，父母完全不必因为担心医保而停下移民的脚步！（各州政策不同不能尽述，请自己查询。）（欢迎大家补充、纠错、提问，此文档会继续更新。）（只想看答案请拉到文末第六部分。）
上篇包括以下几部分： 一：三大医保系统 二：联邦医保（medicare）的构成 三：税点不够能办联邦医保吗？ 65岁以上必须办联邦医保吗？ 四：收入不符奥巴，身份不符白卡？ 最佳组合：白卡+红蓝卡+QMB 五：有必要缴税攒点吗？ 联邦医保和奥巴马比较 六：总结：不同情况的解决方向
下篇为常见问答： 父母移民美国养老，医保如何解决？（下）
一
老年人有可能参加的医保有三种不同系统。
一是medicare（联邦医疗保险，也称为红蓝卡），是联邦性的医保项目，主要给65岁以上人群提供医保，多数情况下公民和永久居民年满65周岁就会自动加入，但绿卡持有者还需同时满足持绿卡5年以上的条件，此外，在美国没有足够工作税点的人需要自费购买保险（详见第二部分）。
二是medicaid（联邦医疗援助，以下简称为白卡），不计年龄，给低收入人群以及其他需要救助的人群。白卡由联邦和州共同出资，由各州自行管理，各州具体政策差别较大。在福利州，收入资产符合标准的绿卡持有者一开始就可以申请白卡；在非福利州分两种，一种绿卡持有者等待5年以上可以申请，还有一种5年后开放给无担保人或有足够税点的绿卡持有人，对有担保人但无足够税点的绿卡要计算担保人收入。低收入的65岁以上人群有可能同时申请白卡和红蓝卡。
三就是obamacare（奥巴马医保，以下简称奥巴马），给符合一定收入标准的（各州规定不同，通常高于白卡收入标准的上限）、也没有其他获得医保的渠道的人。绿卡持有者不满5年也可以买，但是有资格获得其他医保的人不可以买。收入符合白卡标准，但是由于移民身份而不能获得白卡的人，可以申请奥巴马。年龄和移民身份符合联邦医保标准，但是没有足够税点而需要自费的人，也可以申请奥巴马。
我们不在福利州，也不符合白卡的标准，父母拿到绿卡的前五年就使用奥巴马。购买很方便，在healthcare.gov有一百多种计划可供选择，直接在网上选购就可以。需要注意的是，不管收入需不需要纳税，都必须报税，涉及到每年联邦给的保费补助（Premium Tax Credit）；而给父母独立报税后，自己报税时不能把父母报成dependents。用了几年感觉还不错，虽然接受的医生和医疗机构相对少一些，特别是某些专科选择比较少，但总的来说作为保障够用了。
绿卡满5年后怎么处理是我一度很头疼的问题，因为一开始我对联邦医保有一些误解（相信很多人都有类似的困惑）。从刚开始办理奥巴马，就一直收到提醒，说只要时间一到就必须加入联邦医保，退出奥巴马，因为这是两套系统，有资格享受其他医保的人再占用奥巴马的资源是不合法的。另一方面，我以为要获得联邦医保除了年龄和绿卡年限，还必须缴满40个点的社保医保税，而父母退休后来美很难满足这个要求，难道到时奥巴马和联邦医保都要没有了吗？实际上这两个认知都因为不完整而是错误的。
二
要解释上述疑惑先介绍一下联邦医保的构成。
联邦医保分成original（以下称为传统计划）和advantage（以下称为优选计划）两大类，其中传统计划分好几个部分。
Part A（A部分，hospital insurance），是所有缴满40个社保医保税税点的人可以免费享受的，覆盖住院、skilled nursing facility（提供短期护理复健的机构）的护理、住家护理、临终关怀等项目。只有医疗需要的护理才被覆盖，且有天数限制。Long-term care，即永久性失去自理能力的生活上的长期照顾不包括在内。
Part B（B部分，medical insurance），覆盖看医生、门诊、做检查等。每个月需要付保费，不论有没有缴过医保税都不免费，今年的费用是每人$170.1/月起。
Part D（D部分，prescription drug coverage），覆盖处方药的费用，也需要月费。D是和私营医保公司合作的，各种价格都有，从几刀到几十刀不等，可根据需要选择。
Medigap（补充计划，也称为Part G）。以上几个部分都有免赔额（deductible，即保险开始支付前必须自付的部分），共付额（coinsurance，保险开始支付后仍需分担20%）等，而且自付部分上不封顶，补充计划G则可以覆盖这些自付部分。G部分和私营医保公司合作运营，月费从几十刀到几百刀不等，可以选购。
用传统计划的最大好处是全美联网。另外，做检查无需预授权、看专科医生无需转诊推荐、有的计划包括跨国的急诊。
再说优选计划，也称为Part C，综合了传统计划的几个部分。不同医保公司推出多种计划供选择，其中最便宜最基本的，只需缴纳传统计划中B的费用（也就是每人$170.1/月），无需再单独买D和G，但这种是HMO（保健医保），没有全美联保、只能看和保险计划有协议的医生和医院、很多检查项目需要保险公司预授权、看专科医生需要家庭医生转诊推荐。但优选计划中也有很多PPO计划（选择医生和医疗机构自由度较大的计划），有和传统计划一样的自由，只是各方面费用都比HMO高。
参加优选计划的前提是已经获得传统计划中的A和B。传统计划和优选计划每年可以互转。如果希望保费尽量便宜，优选计划里最便宜的版本就很实惠，如果希望尽可能好的服务，可以选择传统计划的A+B+D+G，或者优选计划里的高配版本。传统计划中的G部分目前有十个级别可选，优选计划有好几十种，每年都有变化，可以根据自己的需要调整。
详情请阅读Medicare官方提供的详细手册 （感谢群友Angela提供信息）： 英文版，中文版
三
回到前面的问题：年满65岁且持绿卡满5年，但是没有缴满40个税点，有资格获得联邦医保吗？
答案是Yes！这种情况下，即使没有缴满40个税点，也已经有了获得的资格。只是，A部分不能免费享受，需要自费购买，2022年的价格是每个人$499/月。
但是，你也可以不买A，只买B、D和G。A和B必须要买至少一个，D和G都是自愿选择的。不过这种情况无法选购优选计划。
要注意的是，如果你具备资格后没有马上就买A、B和D，超过数月后再想买，就要多交保费（有late penalty）。而补充计划G以具备资格后6个月为限，6个月内必须以底价卖给你，超过后再买就要评估你的健康状况，可能提高保费甚至拒保。
另一个问题：年满65岁且持绿卡满5年，是否必须加入联邦医保，退出奥巴马呢？
答案是No！通常有资格加入联邦医保就不可以再继续使用奥巴马，但是有少量例外情况。其中之一，就是必须自费购买A部分的人员，可以自行选择加入联邦医保还是奥巴马。要注意的是，如果这时选择奥巴马而不申请联邦医保，以后再想改成联邦医保的话，就可能要多交保费。
至此我们可以小结关于联邦医保和奥巴马的疑惑：
- 只要年满65岁+持绿卡满5年，都有资格参加联邦医保。
- 具备上述资格，且缴满40个税点的人可免费享有联邦医保A部分，没有缴满40个税点则需要自费购买A部分。
- 免费享有A部分的人必须参加联邦医保，没有资格再买奥巴马。
- 需要自费购买A部分的人，可以自行选择加入联邦医保还是买奥巴马。
- 选择买奥巴马必须退出联邦医保。
- 联邦医保的任何部分不能和奥巴马重叠使用。
- 如果没有在刚开始符合联邦医保资格的时候马上加入，以后再加入就要多交保费（有late penalty）。
四
对于白卡，因为我家没有申请，了解不多，但是在和群友讨论过程中搞清了一个困扰很多人的迷思。
前面说过，福利州的人如果符合收入资产要求，刚拿到绿卡就可以申请白卡，而非福利州的绿卡持有者需要等待5年，有的在5年后需要入籍才能申请白卡（否则会看担保人的收入）。另一方面，奥巴马对申请者的最低收入有一定要求，通常高于白卡的收入上限（低于这个收入的人应该去白卡的系统）。那么非福利州的低收入移民就困惑了：收入上无法申请奥巴马，身份上又无法申请白卡，没有入籍之前就要无医保裸奔了吗？很多人因此研究起了如何让父母挣工资来满足买奥巴马的收入要求。
实际上，这种情况也可以获得医保，分为两种情况。
第一种：奥巴马虽然对收入有要求，但也有例外的情况，收入不达标，但又无法获得白卡的绿卡持有人，就是例外状况之一。如果持绿卡已满5年，但没有入籍，可以用以下政策去申请：收入低于联邦贫困线，但被白卡拒之门外，有可能获得奥巴马医保的补助 。如果还在5年等待期中，也可以尝试申请，在有的州这条政策也适用于绿卡不满5年的人。（感谢群友茉琪提供信息）。
Coverage for lawfully present immigrants
另一种：假如你所在的州规定，收入符合白卡标准的绿卡持有者不能获得奥巴马的补助，也就是可以申请但保费高昂，那么需要设法让父母的收入满足奥巴马的标准。可是是否只能让父母在美国挣工资呢？这里我们需要了解，奥巴马和社保攒点认可的收入来源是不一样的，打零工挣的钱也可以（满足缴收入税条件即可，不必满足缴社保医保税的条件），被动收入来源都被认可。从退休账户提取的钱、投资收入、房租、转让个人物品所得……都是被认可的收入，不必局限于工作收入（earned income）。详见下篇Q10。
此外，收入和资产符合一定条件，年龄在65岁以上，绿卡满5年的父母可以同时申请白卡+红蓝卡+QMB。联邦医保有一个Medicare Savings Program（联邦医保保费援助计划，以下简称MSP），按收入分成四个级别，QMB（Qualified Medicare Beneficiary）是其中收入最低、获得补助最多的一级，如果符合QMB，即使从来没有缴过社保医保税，也可以获得免费的A部分，B部分及医保中其他的支出也会由MSP来支付。由于红蓝卡和白卡分别有不同长处，这可以说是最佳组合。更多请看下篇Q2-Q3 （感谢群友茉琪提供信息）。
- 有medicaid expansion的州可能对QMB的收入要求比联邦的要求宽松，大家一定要去了解所在州的收入要求。
另外，对加州的同学们播报一条特别的好消息：在加州申请白卡正在逐步取消对资产的限制，最终会只看收入不看资产。其他有的州也在放宽资产限制的上限，请大家留意所在州的信息。 （感谢群友空心竹提供信息）
五
美国的社保和联邦医保是这样，只要一个人缴税，配偶就可以同时享受一半的社保和全部的联邦医保福利（每月保费和自付部分仍需按人头支付）。2021年需要每个季度最低$1470 的工作收入（earned income）来获取1个点，一年最多4个季度4个点。
如果只是按照最低收入标准交满最低点数，最后可以获得的社保金额非常少，以获取社保为目的攒点未必必要。但是，对于低收入人群，更重要的是补充保障收入（supplemental security income，简称SSI），2021年联邦的标准是个人$794/月，夫妻$1191/月，有的州还有更多补贴。获取SSI，除了要满足收入和资产的标准，还要满足一定身份要求，一般来说绿卡持有者需要有40个税点，所以不想入籍的低收入人群想获得SSI就需要攒点。
不考虑社保和SSI，仅以获取医保为目的缴税攒点是否必要呢？
如果拿白卡，除了收入资产要符合白卡标准，入籍是最保险的，入籍后无需攒点。如果不入籍，在很多州会计算绿卡担保人的收入，除非本人有40个税点。一般加上担保人收入后就不符合白卡要求了，这种情况不入籍就需要攒点。也有些州条件宽松，不要求入籍或攒点，请自己查询所在州的要求。联邦层面的准则见此： Applicability of Sponsor Deeming Rules Sponsored Immigrants and Benefits
不符合白卡标准的人，如果申请奥巴马，无需攒点。如果选择联邦医保，就需要攒点。
那么联邦医保相对于奥巴马有什么优势吗？
就我目前了解的，联邦医保覆盖的基本保障奥巴马也都覆盖，但联邦医保仍有一些优势。
奥巴马目前似乎全都是HMO，没有PPO（可能各州有不同，欢迎提供信息），联邦医保的传统计划是全美联网，优选计划也有不少高配是PPO。对于经常到处旅行的人，这点很重要。
临终关怀，联邦医保全免，奥巴马需要支付一定的自付额。
住家护理，联邦医保全免，奥巴马也有少量自付额，并且每年限120次。
联邦医保对Skilled nursing facility（提供短期复健护理的机构，简称为SNF）一年可保100天，奥巴马限制在60天。*这里需要注意，两者都只能保短期医疗复健所需的护理，不保永久长期的生活护理（只有白卡提供长期护理的福利，详见下篇的Q27-Q28）。*
住院方面，两者可保的天数和金额不同，目前联邦医保的A部分每一年在前60天内除了免赔额以外全保，可保天数最多90天，另外还有60天终身可用天数。而如果买了补充计划G部分，还有额外365天终身可用天数，并且会覆盖A的自付部分。奥巴马对住院天数没有明确限制，可保金额不同计划不同，有一定的自付额度，但多数奥巴马计划的年度最高自付额都不太高，一般华人工薪家庭都可以承受。
另一方面，大部分目前已退休的父母国内的退休收入并不太高，可以获得奥巴马医保按收入给的补贴，这样一来其中很多计划比联邦医保的基本款更便宜，月费最低为0，而联邦医保最低为每月$170.1/人，如果要用传统计划的A+B+D+G方案，月费就更高了，特别是G部分，根据年龄和身体状况不同保费不同，可能会很贵。如果父母退休后的收入较高，则需要再计算比较。但无论奥巴马还是联邦医保，提供的计划都年年变化，长远如何很难预测。
- 还请大家注意一件事，白卡长期护理对收入和资产的要求比白卡医保的要求宽松很多，按照国内普遍的退休收入，即使高于白卡医保的上限，仍然很可能符合长期护理的资格！不论使用联邦医保还是奥巴马医保，到了需要长期护理时仍可申请白卡的福利。不过，联邦医保用户可以两者重叠使用，联邦医保仍然是主要的医保，白卡作为补充医保，而奥巴马医保不可以和其他福利医保重叠使用。另外，有不少州要求是公民或者本人有40个工作税点才可享受白卡福利，需要早做准备。
六
总之，是否要为了获取医保而缴税攒点，这个问题很难一概而论。各州政策不同，各自父母的经济条件、身体状况、有没有入籍意愿，都是需要考虑的因素。这里对不同情况的解决方向做个总结：
如果父母收入和资产符合申请白卡的标准
- 在福利州：一开始就可以申请白卡，以后也可以一直使用，无需入籍也无需缴税攒点。
- 在非福利州，首先需要等待5年，在等待期间可以申请奥巴马，5年后又分成两种：
- 一部分州比较宽松，持绿卡满5年就可以申请白卡，无需入籍无需攒点，在这些州，可以申请白卡+红蓝卡+QMB（MSP中的一个项目），这可能是所有解决方案中的最佳组合。
- 另一部分州要求比较严格，白卡只给公民或者有40个税点的绿卡持有者（否则要计算绿卡担保人的收入），5年等待期后，要入籍或攒点，之后才能申请上述最佳组合。如果不想入籍或攒点，也可以一直使用奥巴马。
关于最佳组合，更多请看本文第四部分及下篇Q2-Q3。
无论哪种，想获取SSI（补充保障收入，详见本文第五部分），都必须要么入籍，要么有40个税点。
白卡对身份有较多要求，并且这个要求随着时局变化而变动。要用白卡，恐怕入籍是最保险的。
- 使用白卡享受长期护理福利，要注意遗产偿还计划（Medicaid Estate Recovery），拥有自住房等资产的人去世后，除了某些例外情况，需要从遗产中偿还长期护理及相关的医疗费用。详情请见下篇的Q27-Q28。
如果父母收入和资产不符合申请白卡的标准
绿卡头5年可以先申请奥巴马。
绿卡满5年后怎么办？
- 可以先看一下是否符合MSP的QMB级别的要求（有的州有可能比联邦的要求宽松），如果在收入和资产上符合，还需要了解所在州是否要求公民、会不会看绿卡担保人收入。如果允许，就申请联邦医保的QMB，详情请看本文第四部分及下篇Q2-Q3。
- 如果不符合QMB的资格，是要继续使用奥巴马还是加入联邦医保，需要及早考虑。更多请看本文第三部分和第五部分。
- 如果选择一直使用奥巴马，不用入籍也不用攒点。
- 如果最终希望获得联邦医保，那么不管入不入籍，都必须攒够40个税点才能获得免费的A部分。
不符合白卡的医保标准，仍有可能符合白卡的长期护理标准
白卡长期护理要求的收入上限比白卡医保的上限宽松。有些父母的收入和资产可能高于白卡医保要求的上限，但仍符合长期护理的资格，不论使用联邦医保还是奥巴马医保，到了需要长期护理时仍可申请白卡的相关福利。详情请见下篇Q27-Q28。请注意先了解所在州的白卡是否要求公民或要看绿卡担保人的收入。
所有老人在没有办法得到其他医保的情况下
即使刚拿到绿卡、从来没有在美国工作过、收入不符合要求，都可以申请奥巴马，但请注意，一旦有资格获得白卡或者联邦医保，就必须加入白卡或联邦医保，并退出奥巴马医保。
在没有来得及办理医保的情况下
得了急病的小病可以去urgent care，没保险的情况下自付一般不会太贵。危及生命的紧急情况去医院的ER，法律规定必须救治，medicaid的紧急救助计划（EMA）会买单。同时各county或者一些慈善机构都有区域性的医保资助计划，各种医疗机构都可以帮助申请，也可以到county打听。以下是Georgia关于EMA的公告，请查询各州的相关公告。更多请见：Emergency Medical Assistance
所有情况都有例外
最后再提醒一下，上述一切都是针对留美华人接父母来美国养老这个群体所常见的、普遍的情况，但是美国的政策规定非常细致复杂，基本上每种情况都有例外，特别是身份方面的要求。如果你的情况比较特殊，务必进一步查询，每个群体都可以得到某种医疗保障。有时也许因为不常见，工作人员也不熟悉，一开始可能会告诉你不行，但只要你能找到相对应的政策，他们也会乐于办理。
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