读书笔记｜再造病人
1900-1930s华北定县
第五章 乡村医疗革命：社区实验
陈志潜，白大褂下乡，将具有科学性质的医疗资源为乡村所用。
- 白大褂如何下乡
白大褂是西医的象征，鼠疫爆发后，卫生员开始逐家盘查鼠疫患者和疑似病例时，患者纷纷被强行关入防疫医院”。“白大褂”犹如乡间的丧服，是死亡的标志。当年频繁发生的教案梦魇往往与不习惯“白大褂”在封闭的空间里进行治疗的行为有关。而中国人习惯的是在亲情氛围的协调下使疾病在自然状态下得到根除。迷信和草根伦理不是医术的敌人而是医疗本身的组成部分。一旦现代医疗技术无法与乡民的日常伦理保持一致，无数挖眼剖心的恐怖故事就由此想象出来。在福柯权力理论的视阈下，手术台边的一生的目光使沉默的暴力，使病人认为手术台是名副其实的屠宰场。
- 从兰安生到陈志潜
兰安生以公共卫生专家进入协和医院带来了疾病防控的概念，开始推动政府简历预防医学的意识，以弥补预防和医学治疗之间的分野。
- 乡村的社会实验室
医疗技术简易培训的在地性是陈志潜终生奋斗的目标。他所面对的问题是医学商业化与中国人的健康的隔绝。由此，医疗变革的关键在于实现医药价格与设备的“非商业化”和医疗人员训练的“在地化”。首先，西医在沿海城市的扩展是以大量资金源源不断地投入为前提的，“科学”与“商业”在这种模式下结成联盟的程度越深，就越难以为乡村民众所接受。而陈志潜的真正关怀也就是如何让西医和商业脱钩，使其成为当地民众可以接受的选择——不单纯是卫生保健问题，而是社会改造问题。由此乡民的经济收入能力成为切入点：卫生设施不得超过农民担负能力。其次，在地化训练的探索是三级保健系统。按区域范围分设保健员、保健所和保健院，分别对应于乡村的村、乡、区的行政结构。而大多数居民住在村子里，村子与区中心彼此的联系非常薄弱，交通困难，村级保健员在本地村民中直接筛选就成为“反专家化”策略成败的焦点。第二级是保健所，每年帮助小学生纠正沙眼头癣举办卫生演讲，最高一级保健院供给医师和护士训练材料，可进行大小手术千余次登。所谓三级保健体系的真正“在地化”是以精确的成本核算为基础的，其基本假设是使用“本村人”，不但使之能够迅速获取信任，较易融入一种社会氛围之内，让村民自然接受西医的治疗办法，而且无形中动用了伦理网络制约着保健员自身提出更多的经济要求。实际上，在乡情乡音的包围下，他们是不好意思提出报酬要求的。但问题是保健员不能通过薪酬的杠杆发展为一种职业，永远是某种救济行为，且为了节省成本和达到速效的目的，保健员只接受两个星期的速成西医训练。另一方面，在定县医疗变革中，中医的影子彻底被抛弃。这也使得保健员的在地化程度很有限。
- 巫医的现代之争
1）经济的考量 当穿着“白大褂”的卫生人员刚一进村时，这批在村民眼中的陌生人发现自己立刻变成了“不可接触者”，白色幽灵的记忆好像仍暗地里起着作用，村民们虽说不上仇视，却也似乎懒得搭理他们。他们先接触的是小学校长，是受过新教育的士绅阶级，且是副保长。乡村中的医生一直都有义务型医生与半义务型医生之分，后者通常兼有其他职业，数量更多，因为前者大多家产丰厚，有足够的资本扮演儒医的角色。乡人得病一般来说是看不起医生的，中医出诊要雇轿去请，来了后还要酒饭招待赠送红包。所以中医在附近几个村子无法和巫医抗衡，很难留在乡间。西医正是因为收费过高，即使治疗效果明显，也同样受到乡人的拒斥。乡民看病首先要考虑的是医药费，然后是路途成本，还有药费贵贱。由此医疗改革的重要武器就是收费低廉。
2）效力的较量 传统中国的医生角色在相当长一段时间内与卜筮星相等职业并没有严格的界限区别。治疗效力的大小在普通乡民的选择中，往往是占第一位的。而仙爷的影响力表现在很多人往往把一些事情发生的缘起与其支配力相联系，产生许多联想。西医的影响产生在香头无法施展效力的情况。同时，在京郊乡村，香头得到普遍的信仰，并非完全依靠其神秘的降神活动所发生的效力，而是在治疗过程中糅合进了中医的治疗因素。香头的治疗有时很难和中医的经验区别开来。另一方面， “效力”是形成“地方感觉”的一块基石，但另一方面，“效力”的产生也必须依靠乡民可以接受的社会形式表现出来，才能拥有相当的竞争力。西医进入中国之初便因为解剖的原则而让中国人无法接受。西医系统的进入往往需要借助“地方感觉”的形式，甚至采取类似“借胎生子”的方式，才能在“效力”上和地方祭祀系统相抗衡。同时，政府按照西医模式对中医体质进行的职业化改造对中医命运有相当的影响。职业化不仅在体制上容易使中医与西医进行攀比，比如模仿西医建立医院制度，而且直接在经济利益和传统伦理之间的关系方面也发生了微妙的转折。
3）社区医学与乡村社会 除“效力”和“费用”之外，社会资本的重组对西医在乡村占有一席之地起了相当重要的作用。中西医要想与巫医竞争，就需要当地多种条件的合力支持。陈志潜提出community medicine，“强调医学应基于所有人的需要和条件，而非基于那些单独的个人”【对应维尔少的社会医学】“社区医学”十分关注西医技术如何与地方社区和权力结构建立起合理而有效的互动关系，特别是如何有效地利用当地的社会资源如新旧士绅阶层的力量作为支撑和推广西医技术的背景。因此，医疗下乡需要与现代士绅阶层建立融洽关系，由此“逐渐把西医导入了乡村本土化运作的轨道”。不过，乡民仍然习惯于将身体疾病和精神疾病区分对待，前者靠人，后者靠神，“西医进来后，外科手术的效果显然是巫医香头无法企及的，但是乡间的地方感培育的治疗心理并未完全消失，他们不过是各得其所【vs多元医疗】
【医学人类学本身也绝不仅仅是关于医疗的人类学，而是以此为侧面对社会进行剖析的人类学，无论是医学人类学的起源，即对赞德人的巫术的研究，还是现在的CMA，都最终需要回到社会事实背后的结构性问题】
第六章 追剿巫医
- 巫医与民间宗教秩序
1）从俗凡到神圣 乡间四大门/四大家：“黄鼠、刺猬、长虫（蛇）、狐仙、白兔”。狐仙的信仰编辑华北地区。在乡民的眼中，“四大门”又可分为“俗凡”与“神圣”两种。凡是属于俗凡类的“四大门”，与其它动物没有什么区别，而属于神圣类别的“四大门”就会成为人们崇拜的对象。并且乡民还会给这些动物加上姓氏，有模拟宗族的意思。乡民在日常生活中往往会根据它们的体态和表情，区分出某一种动物到底是“俗凡”还是“神圣”。“四大门”要想从俗凡跃级到神圣的位置，需要经过一番修炼的功夫。寺大门的解释有萨满教的原则和自然崇拜的解释，或将其视为原始宗教的遗留。四大门更像是民俗宗教的形态。
2）瞧香与顶香 “香头”在“四大门”的授意下给人看病，可分为两种情况。一种是所谓“瞧香”，就是将香点燃后，用眼直看高香火焰，在受到仙家灵机指示的情况下，可以说出病情，但是仙家并不附在体上，香头的头脑仍可以保持清醒状态。另一种是“顶香”，在“香头”将香引着后，仙家下神附在香头的身体上“借位说话”，当时“香头”心中感觉糊涂。前一种称为“明白差”，后一种称为“糊涂差”。如果看病人求的事内症，顶香人就会给几包香灰和丸药，外症施治方法有二：一是用熬热的香油，顶香人用手蘸油涂抹患处；二是把烧酒点着，用手抓火带酒涂揉患处，也有在酒内加花椒、茴香、盐粒的，有时竟能减轻病情，起到活血舒筋的作用。从“四大门”与香头的个人关系而言，香头基本上是各“门”的替身和代言人，“四大门”的各类灵异动物很少现身。
- 坛仙的空间安排 1）不安分的坛仙？ 除财神楼外，乡民家中所设“香坛”中的塑像可以分成三类，即“佛”、“神”和“仙”。“四大门”就地位来讲当然不能与“佛”相提并论，但是四大门是该坛“主坛”之神，也就是该坛的开创者，所以要供在正中。“佛”在该坛的位置只属于客座的关系，他们往往在设坛之后方才驾临，并且不是常住该坛。“按照乡民的观念，“神”的地位一般比“佛”的地位低，但是在“坛口”上，“神”的神通比“佛”的力量大得多。“神”不但有伟大超自然的法力，而且有力量来命令“四大门”，但在空间安排上，“神”的位置却未必比“四大门”要高。寺大门没有形成“英和系统知识意义上的“宇宙观”，普通乡民基本上是靠生活需求所培养和指示出的一种直观感觉来选择崇拜对象，其对崇拜对象的分类也属于一种相当感觉化的分类。
2）王奶奶的故事 一个民间信仰的例子
3）乡民中的神谱 在农村，乡民头脑中自有一套有别于精英概念的“神谱”。乡民们认为，具有成神资格的必须是人，人由于修善果，或是修炼成道，便转成了“神”。“四大门”修善果，或是转炼成道，便成了仙。“四大门”虽与“神谱”无缘，但在画像上却是以人的面目出现，而且也有性别之分。“四大门”坛仙在民间受到尊崇，原因不在于它在“神谱”中具有多么高的位置，或是否得到了很高的修行身份，而是取决于它在乡民的实际生活中起作用的程度，或者说是在多大程度上影响了乡民的日常生活状态。“四大门”坛仙的许多神异功能往往直接满足了这种需要。坛仙职务的分工十分细密，比如老公坟王香头坛口上的仙家是三位“胡门”的老爷子：大老爷子负责治病，指示农家修财神楼；二老爷子守坛配药；三老爷子轻易不下坛，主算卦问事的责任。
3）催香火和地方感 就普通乡民与“四大门”的关系而言，佛、神、仙的关系更主要的是按照其对社区日常生活干预和支配的能力来划分其重要性，这又取决于乡民的地方感觉的判断。如祭祖，普通乡民关注的是雨雪风旱等自然条件对他们的切身影响，祖先的作用是保有家庭平安，在这些方面，四大门比祖先乃至神佛崇拜发生的效力更加直接。在乡民的眼中，“四大门”既充满邪气，又多有应验，对此他们心中常常产生又敬又恨的情绪。
- 灵验决定一切 1）四大门喧宾夺主 “四大门”的威慑力无疑经常弥漫渗透在乡民的四周，对他们的日常生活发生着特殊而又持续的影响。 包括生活的节序和仪式，以及定期举行的庙神崇拜。
2）狐仙街 四大门的显灵行为发生在民众的日常生活中。
- 顶香看病与社会秩序 1）村庄里的神秘医术 香头承认自己不懂医术，“香坛”的药品之所以能治病，是因为有仙家的力量起作用，也就是糊涂差。“香头”所用药品除“炉药”外，均属于比较常见的中草药或果品，只是经过仙家的作用便有了奇效。
2）香头与村庄生活 病人对看病方式的选择不仅是一种文化塑造，而且也是一种有意识地进行功能区分的选择。以除祟为例，“祟惑”对当事人的影响不仅表现为心理与生理上的紊乱，而且也会破坏家庭的稳定秩序和社区内人与人的关系。这就决定了香头的任务不仅是纾解患者的病痛，而且要平定众人骚扰不安的情绪。京郊乡民的“地方感觉”在相当程度上与“四大门”信仰所发挥的作用有相当紧密的联系。与此同时，“四大门”信仰及其相关组织并非作为一种具有高度严密和绝对支配的权力网络而存在，其实际控制乡民情感的能力往往取决于其发挥效果的能力，而非一种“制度化”的过程。
- 地方感的消失 1）以卫生的名义 双轨政治的格局在19世纪以后遭到了破坏，首先是新式警察的建立改变了警事系统和自治空间各安其位的现状，开始更多地干预民众的日常生活。卫生概念和系统的引入成为城市“非治安系统”最重要的内容之一【卫生的现代性】进入20世纪以后，城市管理者以“卫生”的名义对居民日常生活的干预逐渐变得合法化。“卫生”观念的引进也影响到了北京警察对传统医学和“四大门”等巫医人群处理方法的变化。
线索梳理：
以此为总体的基调看待中国近代社会（1900-1930）华北定县医疗变革实践这一微观事实，以医疗为切入剖析社会变迁的事实
在华北定县，白大褂是西医的象征，鼠疫爆发后，卫生员开始逐家盘查鼠疫患者和疑似病例时，患者纷纷被强行关入防疫医院”。“白大褂”犹如乡间的丧服，是死亡的标志。白大褂自诞生之初便与乡间的日常伦理相违背。而当地所日常践行的最多的是巫医，甚至不是中医。 1）疾病之外 而这背后并非全然宗教迷信，而是经济上的考量——车马费、医药费等等。除了费用，乡民还会考虑的重要因素就是效力。仙爷的影响力表现在很多人往往把一些事情发生的缘起与其支配力相联系，产生许多联想。西医的影响产生在香头无法施展效力的情况。同时，在京郊乡村，香头得到普遍的信仰，并非完全依靠其神秘的降神活动所发生的效力，而是在治疗过程中糅合进了中医的治疗因素。香头的治疗有时很难和中医的经验区别开来。更重要的是巫医的效力会以乡民所熟悉的形式展开。 2）现代医学的切入 由此，医疗变革的关键在于实现医药价格与设备的“非商业化”和医疗人员训练的“在地化”。其中，陈志潜提出community medicine，“强调医学应基于所有人的需要和条件，而非基于那些单独的个人”。这种社会医学便可以追溯到德国社会医学的传统，即疾病根源于社会结构内部的冲突，解决疾病不仅要看医疗，还要从政治经济和社会变迁入手。代表人物就是恩格斯，Rudolf Virchow，Engels: The conditions of the Working Class in England，工业革命背景下工人阶级的生存状态：发病率高、死亡率高，问题根源是资本主义生产方式和生产关系塑造的社会环境；Virchow将病因学拓展至社会政治经济层面，并提出疾病治疗的关键在于社会的医疗服务和政治经济改革，医学就是社会科学，病因学就是解决社会问题。
回到医学人类学： 医学人类学本身并非仅仅是对疾病和健康的研究。二十世纪初的二十年，人类学对医疗的关注是现代社会的立场出发，研究所谓的原始部落的医疗知识和实践，对疾病的解释和处理疾病的方法是否有理性的东西。二战前后，人类学的研究对象发生重要转变，不再是现代社会的科学医疗体系和部落的原始医学比较，而是西方和非西方之间的文化体系进行比较。1960s之后，知识-权力理论，西方知识体系被质疑和批判，科学-文化的界限被颠覆。1980s之后，经过六十年代的洗礼，知识-权力的关系成为共识，政治经济视角的批判全面进入医学人类学，文化的概念被认为从属于政治经济和权力关系，而不是独立于社会之外。
白大褂进入乡村社会： – 观念的碰撞：现代西医的管理观，时间观，人伦观，治疗的概念 – 以许志敏为基点 – 巫医的信仰和西医的冲突
巫医的文化现象 – 手段，医学观念
西方医学的传入+巫医的存续，特定空间 可以加入小故事
以定县为例 1. 巫医 2. 进入 2
- 中医的自救
- 总结和反思